发病机制
发病机制：
1.发病机制 本病的发病机制尚未完全明了，一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血小管壁电荷屏障和(或)筛屏障的破坏所致。正常肾小球滤过膜带负电荷，电荷屏障由基底膜上的固定阴离子位点(主要为硫酸肝素多糖)及内皮、上皮细胞表面的多阴离子(主要为涎酸蛋白)所组成。筛屏障则由滤过膜内侧的内皮细胞窗孔、基底膜及上皮细胞裂孔膜组成，其中基底膜起主要作用。
(1)非
微小病变型肾病综合征：通过免疫反应，激活补体及凝血、纤溶系统，以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏，出现非选择性蛋白尿。而且，其也可通过非免疫机制，如血压增高、血糖增高或由于基底膜结构缺陷而破坏筛屏障，出现蛋白尿。
①细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱，特别是T细胞免疫功能紊乱有关，其依据在于：
A.MCN肾组织中无免疫球蛋白及补体沉积。
B.T细胞数降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴细胞转化率降低，pHA皮试反应降低。
C.抑制T细胞的病毒感染可诱导本病缓解。
D.出现T细胞功能异常的疾病如霍奇金病可导致MCN。
E.抑制T细胞的皮质激素及免疫抑制剂可诱导本病缓解。
尽管肾病状态下血生化及内分泌改变也有可能诱导免疫抑制状态的产生，但这些改变主要见于MCN，而在非
微小病变型肾病综合征中少见，说明这种免疫紊乱更可能是原因，而非肾病状态的结果。
②MCN免疫紊乱如何导致蛋白尿的产生，现已发现：
A.淋巴细胞可产生一种29kd的多肽，其可导致肾小球滤过膜多阴离子减少，而出现蛋白尿。
B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴细胞可产生60～160kd的肾小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，GPF可直接引起蛋白尿。
C.淋巴细胞还可通过分泌12～18kd的可溶免疫反应因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而导致蛋白尿。
2.病理 尽管有些肾间质小管疾病累及肾小球后可出现大量蛋白并达到
肾病综合征标准。但绝大多数原发或继发
肾病综合征都是以肾小球病变为主，并可分别根据光镜下的肾小球病变而做病理分型。主要有5种病理类型：微小病变肾病(minimal change nephropathy，MCN)、系
膜增生性肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosis，FSGS)、
膜性肾病(membraneous nephropathy，MN)和
膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。
儿童
肾病综合征以MCN最常见，Glassoek报告在1066例儿童肾病中MCN占66%，而在成人病例中仅占21%。我国于1996年报告全国20家医院699例儿童
肾病综合征肾活体组织检查检中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%，FSGS占11.6%，MN为6.0%，MPGN为5.5%，余为轻微病变等其他类型。但这些比例受病人来源影响，且均为非选择性肾活体组织检查。因而难以准确反映其实际分布情况。国外有人对596例非选择性儿童
肾病综合征病例做病理检查发现，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%、FSGS 6.7%、MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN为儿童肾病最主要的病理类型。
3.病理生理
(1)大量蛋白尿：为最根本的病理生理改变，也是导致本征其他三大特点的根本原因。由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。近年还注意到其他蛋白成分的丢失，及其造成的相应后果，如：
①各种微量元素的载体蛋白，如转铁蛋白丢失致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丢失致体内锌不足。
②多种激素的结合蛋白，如25-羟骨化醇结合蛋白由尿中丢失致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丢失导致T3、T4下降。
③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、补体成分的丢失致抗感染力下降。
④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素结合蛋白丢失导致高凝及
血栓形成。
此外肾小球上皮细胞及近端小管上皮细胞可胞饮白蛋白并对其进行降解，如果蛋白过载可导致肾小球上皮细胞及小管上皮细胞功能受损，这可能与疾病进展及治疗反应减低有关。
(2)低白蛋白血症：大量血浆白蛋白自尿中丢失是低白蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加为次要原因。低白蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。对机体内环境(尤其是渗透压和血容量)的稳定及多种物质代谢可产生多方面的影响。当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外低白蛋白血症还可影响脂类代谢。
(3)高胆固醇血症：可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现
高脂血症。一般血浆白蛋白＜30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。
(4)水肿：
肾病综合征时水肿机制尚未完全阐明，可能机制：
①由于血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。
②水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化(如抗利尿激素、醛固酮、利钠因子等)，引起水钠潴留而导致全身水肿。
③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。
④其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。
因此原发性
肾病综合征的水肿可能是上述诸多因素共同作用的结果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。
并发症
并发症：
1.感染 是最常见的并发症及引起死亡的主要原因。据1984年国际小儿肾脏病研究学会(ISKDC)统计，直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%。感染也常是病情反复和(或)加重的诱因，并可影响激素的疗效。
本征易发生感染的原因有：
(1)体液免疫功能低下(免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加)。
(2)常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足。
(3)蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍。
(4)常同时应用皮质激素、免疫抑制剂。
细菌性感染中既往以肺炎球菌感染为主，近年革兰阴性杆菌所致感染亦见增加(如大肠埃希菌)。常见的有呼吸道感染、
泌尿道感染、皮肤
蜂窝织炎和
丹毒及原发性腹膜炎等。病毒感染多发生在接受皮质激素和免疫抑制剂治疗的过程中，多为并发水痘、麻疹、带状疱疹等。病情往往较一般患儿为重。
2.高凝状态及血栓栓塞
(1)凝血和纤溶系统变化：肾病时体内凝血和纤溶系统可有如下变化：①纤维蛋白原增高；②血浆中第Ⅴ、Ⅶ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ下降；④血浆纤溶酶原活性下降；⑤血小板数量可增加，其黏附性和聚集力增高。其结果可导致高凝状态，并可发生血栓栓塞。
①急性
肾静脉血栓：表现为骤然发作的肉眼血尿和
腹痛。检查有脊肋角压痛和肾区肿块，双侧者有急性肾功能减退。
②慢性
肾静脉血栓：慢性的
肾静脉血栓形成临床症状不明显，常仅为水肿加重、蛋白尿不缓解。X线检查患肾增大、输尿管有切迹。B超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。
(3)其他部位血栓：除肾静脉外，其他部位的静脉或动脉也可发生此类合并症，如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等，并引起相应症状。
3.电解质紊乱 主要为
低钠血症、
低钾血症、
低钙血症。长期禁盐，过多应用利尿剂以及呕吐、
腹泻均可导致
低钠血症及
低钾血症。当出现厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至休克、惊厥时，应注意有无
低钠血症的可能。蛋白尿时钙与蛋白结合而丢失，维生素D结合蛋白丢失，肠吸收钙减低，服用激素的影响以及骨骼对甲状旁腺素调节作用的敏感性降低，均可导致
低钙血症，可出现低钙惊厥及骨质疏松。
4.低血容量休克 因血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低，本征常有血容量不足，加上部分患儿长期不恰当忌盐，当有较急剧的体液丢失(如吐、泻，大剂量应用利尿剂，大量放
腹水等)时，即可出现程度不等的血容量不足乃至休克的症状，如烦躁不安、四肢湿冷、皮肤花斑纹、脉搏细速、心音低钝及血压下降、测不出等表现。
(1)低血容量，不恰当地大量利尿致肾血液灌注不足，甚至可致肾小管坏死。
(2)严重的肾间质水肿，肾小管为蛋白管型堵塞，以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高，而肾小球滤过减少。
(3)药物引起的肾小管间质病变。
(5)肾小球严重增生性病变。
6.肾小管功能障碍 可表现为糖尿、氨基酸尿，以及从尿中丢失钾及磷，浓缩功能不足等。
7.肾上腺皮质危象 见于皮质激素突然撤减或感染应激时，内源性皮质激素水平不足，表现为表情淡漠、呕吐、血压降低乃至休克。
8.其他 如生长障碍，可能与蛋白丢失致营养不良，激素作用以及IGF及其结合蛋白失衡有关；动脉粥样硬化与长期
高脂血症有关。
实验室检查
实验室检查：
1.尿常规
(1)蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的必备条件，其标准为：
A.2周连续3次定性≥ 。
B.24h
尿蛋白定量≥50～100mg/(kg·d)。
C.国际小儿肾脏病学会(ISKDC)建议＞40mg/(m2·h)。
D.婴幼儿难以收集24h尿，Mendoza建议任意一次尿蛋白/肌酐＞2.0。
单纯性肾病综合征为选择性蛋白尿，选择指数(SPI)＞0.2。
(2)尿
纤维蛋白原降解产物(FDP)：测定尿FDP有助于肾小球病分类。连日多次测定尿FDP，如FDP＜1.25µg/ml，则原发性肾小球肾病(微小病变型肾病)可能性大，若尿FDP持续增高，多为增生型、膜增生型或急进性新月体肾炎。
(3)其他：可见透明管型或颗粒管型，肾炎性肾病可见血尿(离心尿红细胞＞10个/Hp)。
2.低白蛋白血症 血浆总蛋白降低，白/球蛋白倒置。血浆白蛋白＜30.0g/L，婴儿则＜25.0g/L。
3.高脂血症 主要为高胆固醇血症及高三酰甘油血症，血胆固醇≥5.7mmol/L，婴儿则≥5.2mmol/L，三酰甘油＞1.2mmol/L。
5.蛋白电泳 α2-球蛋白明显增高，γ-球蛋白降低。
6.其他
红细胞沉降率增快, 持续低补体血症，尿FDP在部分肾炎可大于1.25mg/L(1.25µg/ml)。
治疗
治疗：
1.一般治疗
(1)休息与饮食：高度水肿时宜卧床，病情稳定后可正常活动，但应避免剧烈活动。不应过分低盐以免出现低钠血症，可予盐1～2g/d。蛋白摄入量应宜1～2g/(kg·d)，合并肾功能衰竭时宜低蛋白饮食＜0.5g/(kg·d)，并注意补充各种
水溶性维生素及维生素D和钙、锌等。
(2)利尿：轻度水肿可口服氢氯噻嗪(hydrochlomthiazide，DHCT)2mg/(kg·d)，3次/d, 和保钾利尿剂如螺内酯(spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)，重者可静脉注射呋塞米(furosemide，速尿)每次1～2mg/kg，PNS患儿多有血容量不足，因此在应用呋塞米前可快速输注
低分子右旋糖酐10ml/kg，较单用呋塞米利尿效果明显。
(3)抗凝：肾病活动期多为高凝状态，可常规给予双嘧达莫(dipyridamole潘生丁，persantin)5～8mg/(kg·d)，3次/d，及
肝素每次1mg/kg，1～2次/d；还可选用尿激酶3万～6万U/d，2次/d，或华法林(Warfarin)，起始剂量为2.5mg，3次/d，以后维持在2.5～10mg/d，根据
凝血酶原时间调整剂量。
(4)其他：抗感染、降压以及各种并发症的治疗。
2.肾上腺皮质激素 仍为治疗肾病综合征的首选药物。
(1)泼尼松(prednisone)：口服治疗应用最广泛，适用初治病人。可分为：
①短程治疗：泼尼松2mg/(kg·d)口服4周或蛋白转阴后2周，然后剂量减少1/2或减少1/3，改为隔天晨顿服，8周后骤停。1年内复发率为83%，现已少用。
②中程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)口服4周，最长不超过6周，然后改为每次2mg/kg，隔天晨顿服4周，此后逐步减量，直至停药，总疗程不少于6月。1年内复发率为61%。
③长程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)口服4周，最长8周，后改为每次2mg/kg，隔天晨服，然后逐步减量，直至停药，总疗程9～12个月。1年内复发率最低，约32%，因而应用最广。
疗效判断：按上法治疗8周后判断疗效，如治疗8周后尿蛋白转阴为激素敏感，其中4周内转阴为高度敏感，8周后尿蛋白减少为 ～ 则为部分敏感，尿蛋白仍＞ 为激素耐药；对激素敏感但需长期维持某一剂量的激素则为激素依赖；尿蛋白阴性，停药4周后又升至 以上为复发；未停用激素，尿蛋白由阴性转为 以上为反复；半年内复发或反复≥2次或1年内≥3次为频复发或频反复。激素耐药、依赖及频复发或频反复为难治性肾病。
患儿对激素是否敏感与其类型有关。据我国临床分型资料，单纯性病例78.9%呈完全效应；而肾炎型者为34.3%。在病理组织类型方面，据(ISKDC)报告，471例小儿原发性肾病综合征呈现激素敏感者368例(78.1%)。同时发现微小病变者中对激素敏感占93.1%、局灶节段硬化者中占29.7%、系膜增生者中为55.6%、膜增殖性肾炎者中仅占6.9%。
3.甲泼尼龙(rnethylprednisolone) 冲击治疗主要用于难治性肾病。剂量为20～30mg/(kg·d)，总量＜1.0g，加入10%
葡萄糖100～250ml中静脉滴注，时间为1～2h。1次/d，连用3天为一疗程。如需冲击2个疗程则在第2疗程改为隔天静滴1次，连用3次。
4.其他肾上腺皮质激素 也可用甲泼尼龙片剂(每片4mg，相当于泼尼松5mg)和曲安奈德(triarncinolone，阿赛松，每片4mg，相当于泼尼松5mg)取代泼尼松口服，且水钠潴留的不良反应要小，而治疗作用一样，甚至更好，但价格较为昂贵。对于反复的病人也可试用换激素剂型疗法，即以地塞米松取代泼尼松口服。每一片地塞米松(0.75mg)换一片泼尼松(5mg)，一般2～4周蛋白阴转后再换回泼尼松。还可用地塞米松静脉冲击治疗，剂量1～2mg/(kg·次)，1次/d，连用3天为一疗程，疗效与甲泼尼龙相似，但副作用明显增加，易致高血压及水钠潴留，并且抑制垂体肾上腺轴的作用强，尽量少用。此外曲安奈德(triamcinolone acetonide，康宁克通A，kenacort A)每次0.6～1mg/kg，每1～2月肌注1次，用于肾病皮质激素减完后的稳定期，可防复发。
长期服用皮质激素，可产生许多不良反应，如脂肪代谢紊乱。表现为水肿、体脂分布异常、库欣貌；蛋白质分解代谢增加出现氮负平衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良；糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿；水电解质紊乱，出现水钠潴留、高血压；钙磷代谢紊乱发生高尿钙以及骨质稀疏；胃肠道可发生消化性溃疡，甚至穿孔；神经精神方面有欣快感、兴奋、失眠，严重时发生精神病、癫痫发作；由于抑制抗体形成易发生感染，或隐性感染灶(如结核病)的活动和播散；长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死。小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响。此外，如突然停药或遇手术、感染等应激状态时，内源性肾上腺皮质激素分泌不足，可产生肾上腺皮质功能不全甚至肾上腺危象表现，如恶心、呕吐、腹痛、休克。
5.免疫抑制剂 适用于难治性肾病综合征。一般与中小剂量的皮质激素合用，有协同作用。常用的药物有：
(1)环磷酰胺(CTX)：2～3mg/(kg·d)口服，疗程2～3月，累积量不超过250mg/kg。静脉冲击时，每次0.5～0.75mg/m2，每月1次，连用6次，必要时可追加2～4次，累积量一般150mg/kg。冲击时应充分水化，液体入量不小于2.5L/m2。环磷酰胺(CTX)主要不良反应有胃肠反应、血白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎及性腺损害(主要为男孩)，青春期应慎用。
(2)其他：包括苯丁酸氮芥(chlorambucil)0.2mg/(kg·d)，总剂量＜12～16mg；氮芥(chlormethine)0.1mg/(kg·d)静脉注射，4天为一疗程，1月后可重复一疗程；环孢素(ciclosporin A CsA)5mg/(kg·d)口服，缓解后减量，可用6个月，维持全血CsA浓度在100～200ng/ml水平；
硫鸟嘌呤(
6-TG)1.5mg/(kg·d)口服，疗程1年。
他克莫司(
普乐可复，FK506)0.15mg/(kg·d)，分2次口服，疗程3个月。
霉酚酸酯(MMF，
骁悉)，1～2g/d，分2次口服，疗程6月以上，均有一定疗效。
6.中医药 可用中药抗凝、调节免疫并防止复发，常用雷公藤多甙片2mg/(kg·d)，3次/d，逐步减量至1mg/(kg·d)，疗程3～5个月；
川芎嗪4mg/(kg·d)，有抗凝功效；
保肾康100～150mg/次，3次/d，口服；肾炎舒等。也可用黄芪、生地、知母、白术等滋阴补气中药治疗。
